Ошибки диагностики

 

Острые, рецидивирующие и хронические ИМП - диагностика и лечение

Инфекции нижних мочевыводящих путей (уретры и мочевого пузыря) можно разделить на 3 типа; острые, рецидивирующие и хронические.

Острая ИМП

Острая инфекция мочевыводящих путей обычно рассматривается как разовая или острая инфекция, которая проходит через несколько дней с помощью антибиотиков, назначенных вашим терапевтом, или безрецептурных вариантов лечения.

Но многие продолжают иметь симптомы - даже после лечения - или их симптомы возвращаются в течение короткого периода времени. Эти инфекции называются рецидивирующими ИМП или хроническими ИМП.

Рецидивирующие ИМП

Рецидив ИМП определяется как три эпизода ИМП в течение 12 месяцев или два эпизода в течение предыдущих шести месяцев.

Рецидив обычно возникает из-за того, что первоначальная инфекция исчезла после лечения антибиотиками, но затем тот же или другой патоген (вызывающие инфекцию бактерии) попадает в мочевыводящие пути и вызывает новую инфекцию. Это приводит к повторному посещению терапевта или отделения неотложной помощи за дополнительными антибиотиками, чтобы избавиться от инфекции.

Хронические ИМП

Хроническая ИМП возникает, когда бактерии, вызвавшие исходную ИМП, не полностью выводятся из мочи и / или стенки мочевого пузыря при начальном лечении антибиотиками. Он может оставаться в моче и даже после дальнейшего лечения продолжает вызывать симптомы. Таким образом, больной оказывается в постоянном цикле симптомов и лечения. Именно это постоянство называется хронической инфекцией мочевыводящих путей или хроническим циститом.

Проблема со стандартными тестами на инфекцию мочевыводящих путей

Для тех, у кого есть острые, рецидивирующие или хронические симптомы ИМП, большинство обращаются за диагностикой и лечением к терапевту или врачу первичной медико-санитарной помощи.

Однако диагноз инфекций мочевыводящих путей в первичной и вторичной медико-санитарной помощи основан на ненадежных и неточных тестах мочи и / или посеве мочи, которые помогают направлять лечение. Давайте посмотрим на них более внимательно.

Тест-полоски

Эта тест-полоска сделана из бумаги и может содержать до 10 различных химических подушечек или реагентов, которые реагируют (меняют цвет) при погружении в образец мочи, а затем удаляются из него, как правило, примерно через 60 секунд. Анализ включает в себя проверку на наличие:

• Лейкоциты (известные как лейкоциты)  - в моче обычно присутствует только несколько лейкоцитов. Когда эти числа увеличиваются, тест на погружение станет положительным. Это указывает на воспаление мочевыводящих путей или почек, и организм выделяет больше лейкоцитов. Лейкоциты также вырабатывают антитоксины, которые нейтрализуют токсины, выделяемые бактериями.
• Эритроциты - мочевой пузырь может кровоточить из-за сильного воспаления и постоянного мочеиспускания, вызванного ИМП. Некоторые люди могут ощущать «ощущение лезвия бритвы» при мочеиспускании во время приступа ИМП.
• Белок - присутствие белка может указывать на возможную инфекцию почек, так как через почки обычно фильтруются только следовые количества. Другие причины белка в моче могут включать заболевание почек, обезвоживание,
• Нитраты. Некоторые бактерии, вызывающие ИМП, вырабатывают фермент, который превращает нитраты мочи в нитриты. Однако не все бактерии способны производить этот фермент.

В Европе это "золотой стандарт" анализа мочи, используемый врачами общей практики в клиниках в качестве диагностического инструмента первой линии, были отмечены в одном исследовании как «плохо исключающие инфекцию». Это исследование, опубликованное в Британском журнале общей практики в 2010 году, показывает, что эти индикаторные полоски на самом деле могут подтверждать инфекцию только примерно в 30% консультаций в практике терапевта.

Согласно опубликованным исследованиям, тест-полоски могут пропустить 60% хронических инфекций мочевыводящих путей и дают положительный результат на нитриты менее чем в 18% проб и положительные на лейкоциты менее чем в 40% острых инфекций мочевыводящих путей с положительным посевом.

Факторы, влияющие на точность измерительных щупов и, следовательно, на диагностику ИМП на основе приведенных выше рекомендаций, могут включать:

• Разбавление пробы путем употребления слишком большого количества жидкости (первое мочеиспускание в день, когда вы просыпаетесь или кислая, концентрированная моча лучше всего подходит для анализа).
• Использование предыдущих антибиотиков для лечения недавней инфекции. В идеале вам необходимо прекратить прием антибиотиков примерно на 7-10 дней, чтобы вывести лекарство из организма, прежде чем сдавать еще один образец мочи.
• Определенные бактериальные штаммы не продуцируют нитратредуктазу, которая превращает нитраты мочи в нитриты - как отмечалось выше, это ключевая часть анализа с помощью индикаторной полоски для определения ИМП.
• Различные химические вещества также могут помешать анализу мочи, давая ложноотрицательный результат. К ним относятся аскорбиновая кислота (например, витамин С) и щавелевая кислота (органическое соединение, содержащееся во многих растениях, включая листовую зелень, овощи, фрукты, какао, орехи и семена).
• Инфекции, связанные с биопленкой или внедренной стенкой мочевого пузыря, означают, что бактерии внедряются и скрываются от мочи, а не плавают в ней. Таким образом, при мочеиспускании бактерии не попадают в емкость для образцов, а это означает, что они не могут быть обнаружены с помощью щупа.

Посев мочи - аргумент против:

Посевы мочи, используемые в клинических лабораториях для выявления бактерий, как показали исследования, пропускают от 50 до 80% инфекций мочевыводящих путей. Исследования показали, что у 90% пациентов с хроническими инфекциями мочевых путей инфекция пропускается.

Ключевые факторы, которые также влияют на эти плохие результаты, включают:

• Исследования, проведенные в 1950-х годах, остаются глобальной диагностической основой для интерпретации посева мочи. Результаты лабораторных исследований должны показать количество бактерий на уровне более 100 000 колониеобразующих единиц бактерий на миллилитр посевной мочи, чтобы подтвердить наличие инфекции. Любые подсчеты ниже этого произвольного негибкого уровня обычно считаются признаком загрязнения образца.
• Это заражение приведет к «смешанному росту», «низкому росту» или «отсутствию значительного роста», отмеченному в лабораторном отчете, который люди часто получают через своего терапевта после сдачи анализа посева мочи. Действительно, 1 из 4 образцов возвращается как загрязненный. Однако следует ли отклонять эти образцы? - учитывая знания о сдвоенном микробиоме влагалища и мочи и о возможности сопутствующих инфекций - эти зараженные образцы следует рассматривать более внимательно.
• Неоспоримые доказательства показывают, что тесты, используемые для обнаружения инфекций мочевыводящих путей, позволяют диагностировать чрезвычайно ограниченное количество патогенов, в пользу кишечной палочки и других легко выращиваемых микробов, которые быстро развиваются в лабораторных культурах в течение периода анализа продолжительностью около 18 часов.Этот подход эффективен в простых и несложных ситуациях ИМП. Однако это оставляет пробел в идентификации медленно растущих бактерий, особенно если ИМП вызывается множеством бактерий в мочевыводящих путях. Некоторым бактериям может потребоваться до 5 дней для роста в лабораторной культуре.
• 80% инфекций вне больницы связаны с инфекциями кишечной палочки. Однако лабораторные культуры очень чувствительны к кишечной палочке из-за легкости их роста, но выявляют лишь 12% других клинически значимых видов, что приводит к самой лабораторной среде.
• Виды бактерий по-разному реагируют на насыщенную кислородом среду. Бактерии, обитающие в мочевом пузыре, имеют ограниченный источник кислорода, но когда образец мочи помещается в чашку Петри в лаборатории, кислород, которому они подвергаются, увеличивается. Это означает, что бактерии, которые процветают в среде этого типа, будут расти, а те, которые предпочитают экосистему и уровни кислорода в мочевом пузыре, будут расти в ограниченном количестве, и их часто не считают заражением.
• Эти клинически медленнорастущие важные виды были менее изучены, чем кишечная палочка, в предыдущие годы, но с появлением расширенной количественной культуры мочи и нового понимания того, что инфекции теперь являются мультибактериальными, внимание теперь смещается к этим альтернативам. бактерии и их потенциальная роль в инфекциях мочи. В исследовании 2013 года, опубликованном в Американском журнале микробиологии, отмечается, что «бактерии, которые мы изолировали от наших пациентов с СНМП, хотя и были известными уропатогенами, не ограничивались видами, обычно встречающимися при острых ИМП».
• Как и в случае с тест-полосками, инфекции из биопленки или вкрапленных стенок мочевого пузыря означают, что бактерии встраиваются и скрываются от мочи, а не плавают в ней. Это означает, что при мочеиспускании бактерии не попадают в емкость для образцов, а это означает, что они не могут быть обнаружены во время анализа мочи в лаборатории.
• Существуют ограниченные знания первичной медико-санитарной помощи об этой относительно новой мультибактериальной науке, о встроенных инфекциях стенки мочевого пузыря / биопленке и о том, что стандартные промежуточные посевы не позволяют диагностировать ИМП. В центре внимания остается идентификация одной чистой бактерии, обычно кишечной палочки, от лабораторного анализа до прямого лечения.

Рекомендации, подтверждающие важность симптомов

Те, кто страдает ИМП и обращался за помощью в клинику, часто отмечают, что во время консультации терапевта/уролога, даже если они описывают симптомы ИМП, им часто не уделяется внимания. Судя по всему, терапевт ставит диагноз с помощью тест-полоски и лабораторного анализа мочи. Если результаты анализа тест-полоски или мочи отрицательны, это может означать, что им не предлагается лечение антибиотиками.

Шотландская межвузовская сеть рекомендаций (SIGN), которую Национальный институт клинического совершенства (NICE) в Великобритании использовал как часть своего клинического исходного материала при разработке обновленных руководств для врачей общей практики и клиницистов, утверждает:

«Диагноз ИМП в первую очередь основывается на симптомах и признаках. Тесты, которые предполагают или доказывают присутствие бактерий или лейкоцитов в моче… редко имеют важное значение для диагностики ». 

В России нет клинических рекомендаций по хроническим ИМП.

Проще говоря, нет никаких руководств для врачей общей практики и врачей, которые могли бы помочь тем, у кого хронические симптомы со стороны мочевыводящих путей. Также не существует согласованного стандарта качества для лечения пациентов с рецидивирующими инфекциями. Клинические рекомендации, предоставляемые терапевтам и клиницистам, охватывают только острые инфекции.

Врачи рекомендуют пациентам с рецидивирующими симптомами следующее:

«Управляйте острой ИМП, как описано в сценарии ИМП - (без гематурии, без беременности или катетеризации), обеспечивая отправку образца мочи на посев и определение чувствительности до начала приема антибиотиков». 

Затем руководство направлено на меры поведенческой и личной гигиены, локализованную ЗГТ, если это необходимо, и однократное, разовое лечение низкими дозами антибиотика (профилактика). В отношении последнего они продолжают:

«Поскольку нет доказательств дополнительной пользы после 6–12 месяцев, в идеале лечение следует прекратить через 6 месяцев». 

Лечение антибиотиками

Если у кого-то появляются острые признаки инфекции с помощью тест-полоски мочи или ОАМ (общего анализа мочи), терапевт может назначить курс антибиотиков в течение трех дней без необходимости проведения лабораторного анализа.

В качестве альтернативы, при положительном лабораторном анализе мочи, в котором выявлены бактерии и чувствительность к антибиотикам, обычно назначают соответствующий антибиотик на дополнительный период в 3-7 дней с ожиданием исчезновения симптомов.

Врач общей практики или специалист также может предложить повторяющийся рецепт на антибиотики, который будет использоваться для тех, кто испытывает начало ИМП и может самостоятельно управлять своими инфекциями, вместо того, чтобы каждый раз обращаться за лечением в первичную помощь. Тем, у кого наблюдается менее 2-3 приступов ИМП в год, или тем, кто не может длительно переносить низкие дозы профилактических антибиотиков, может быть предложен повторный рецепт для периодического использования антибиотиков.

Тем, у кого есть постоянные, повторяющиеся симптомы, могут быть назначены профилактические антибиотики, то есть низкие дозы антибиотика. Они доступны либо в виде однократной дозы антибиотиков - для тех, кто испытывает ИМП после секса, либо могут быть назначены в виде долгосрочных лекарств, принимаемых один раз в день, обычно в течение максимум 6-9 месяцев, а затем проверенных их специалистом. Этот метод лечения может быть предложен тем женщинам, у которых наблюдается более 2-3 приступов ИМП в год и которые могут переносить длительный прием антибиотиков.

Однако при всех этих методах лечения бактерии не могут быть уничтожены из мочевыводящих путей даже после лечения из-за низкой дозировки и продолжительности лечения.

Короткие лечебные и профилактические дозы не ликвидируют инфекцию и не вызывают резистентность

Важно знать, что антибиотики эффективны только против активных делящихся бактерий. Любые бактерии, внедренные в клетки стенки мочевого пузыря, могут бездействовать и не делиться. Эти бактерии, известные как «персистеры», не являются мишенью для большинства антибиотиков, которые действуют на внеклеточном уровне (вне клеток). Даже антибиотики, проникающие в ткани, не обладают способностью убивать спящие микробы, поэтому они избегают атаки антибиотиков.

Исследования показали, что от 25 до 35 процентов пациентов, получающих лечение в соответствии с действующими рекомендациями и помняющих, что они относятся к острым инфекциям, не проходят лечение (независимо от того, прописаны ли антибиотики на 3 или 14 дней). Таким образом, пока вы принимаете курс антибиотиков, симптомы ИМП могут уменьшаться, но как только прием антибиотика прекращается, они возвращаются.

Инфекции с участием более чем одной бактерии, которые теперь признаны ключевой частью хронической инфекции цистита, означают, что вовлеченные бактерии не будут размножаться с той же скоростью. Более быстрорастущие бактерии, такие как кишечная палочка, могут быть восприимчивы к 3-дневному лечению антибиотиками, но отмените это лекарство, и бактерии с более медленным размножением и скоростью роста придут на верх, предотвращая выведение инфекции.

В идеале первоначальное назначение антибиотика в более высокой, более смертоносной дозе может привести к измельчению ДНК отдельных бактерий, что приведет к их гибели. Более длительные курсы антибиотиков в полной дозе могут подавлять бактерии по мере их выхода из клеток мочевого пузыря, тем самым предотвращая повторное заражение молодых и более глубоких клеток.

Профилактическая доза (т.е. низкая доза), которую врачи могут предложить на срок до 6 месяцев, также может привести к проблемам с резистентностью, поскольку бактерии могут мутировать против антибиотика или изменять структуру своих индивидуальных клеточных мембран, чтобы предотвратить проникновение антибиотика.

Эти низкие дозы антибиотиков не только мутируют бактерии, но и просто оглушают их после воздействия. Это связано с сильной дозировкой лекарства, позволяющей бактериям повторно развиваться после того, как антибиотик был отменен и его состав покинул организм. Одно исследование отметило:

«Субингибирующие антибиотики являются первичными уропатогенными микроорганизмами для прилипания и вторжения в уротелиальные ткани. Эти изменения в начальной колонизации способствовали возникновению хронической инфекции ».

В исследовании, опубликованном в Science Daily в 2014 году, в котором оценивались бактериальные биопленки в слуховом проходе, было отмечено, что антибиотиков в низких дозах недостаточно для уничтожения бактерий. Это позволило бактериям реагировать на антибиотик, производя гликоген, сложный сахар, часто используемый бактериями в качестве источника пищи, для образования более прочных биопленок при выращивании в лаборатории.

Таким образом, каждый раз, когда вы испытываете обострение симптомов или продолжающихся симптомов, если те же рекомендации ограничены, короткие курсы антибиотиков назначаются вашим терапевтом или специалистом, инфекция может не исчезнуть таким образом и действительно может извлечь выгоду из назначенных низких доз, устанавливающих потенциальную при хронической инфекции и устойчивости бактерий к антибиотикам.

Что произойдет, если у меня все еще есть симптомы ИМП?

Если вы все еще страдаете стойкими симптомами ИМП, и ваш терапевт безуспешно лечил ваши симптомы, основываясь, например, на рекомендациях NICE в Великобритании по острым или рецидивирующим инфекциям, обычно они обращаются к урологу или урогинекологу для дальнейшего исследования.

Мы объясняем стандартные исследования и методы лечения на нашем сайте.

Многие методы лечения инвазивны и ухудшают симптомы

После исключения рака мочевого пузыря или почек, камней, пролапса, инфекции других органов тазового дна или физических аномалий мочевого пузыря, простаты, уретры, мочеточников или почек людям часто ставят диагноз: интерстициальный цистит (ИК), синдром болезненного мочевого пузыря. (PBS) или гиперактивный мочевой пузырь.

Эти состояния представляют собой «диагноз путем исключения», что означает, что физическая причина не может быть обнаружена. Вместо этого они описывают группы симптомов, включая боль, позывы к мочеиспусканию, частоту, затрудненное мочеиспускание и недержание мочи. Мы объясняем больше синдромов мочевого пузыря на нашем сайте.

Интересно, что Американская урологическая ассоциация в настоящее время рекомендует не проводить цистоскопию пациентам с симптомами ИЦ, за исключением случаев, когда имеется серьезная причина, выявленная на рентгеновском снимке, МРТ или УЗИ:

«Цистоскопию и / или уродинамику следует рассматривать как помощь в диагностике только в сложных случаях; эти тесты не нужны для постановки диагноза в несложных презентациях - Мнение Эксперта ».

Что может произойти, если не лечить инфекцию?

Без лечения ИМП могут возникнуть серьезные риски для здоровья, включая риск непоправимого повреждения почек и сепсиса мочевыводящих путей. Бактериальные токсины могут нарушить нормальное функционирование. Усталость, недостаток сна, лихорадка, ощущение «мозгового тумана» и продолжающееся иногда систематическое воспаление и боль - вот некоторые из симптомов, которые в результате испытывают многие хронические больные ИМП.

Инфекция также может повлиять на человека психологически из-за цикла мочеиспускания, боли, частоты и избегания всех потенциальных триггеров, которые могут ухудшить симптомы. На качество жизни существенно влияют хронические инфекции мочевого пузыря, когда люди не могут работать, поддерживать отношения, создавать семьи и вести нормальный образ жизни. Может быть отказ от повседневной жизни, чтобы сосредоточиться на симптомах и управлять ими.

Антидепрессанты, опиаты или антихолинергические препараты могут притуплять симптомы, но имеют серьезные побочные эффекты. К ним могут относиться головные боли, головокружение, сонливость и истощение, помутнение зрения, лихорадка, симптомы гриппа, желудочно-кишечные проблемы, увеличение веса и отеки (задержка жидкости в частях тела).

Больные ищут ответы с помощью терапии тазового дна, альтернативных методов лечения, таких как иглоукалывание или лечение травами, и, в крайнем случае, заканчиваются отклонением или удалением мочевого пузыря.

В настоящее время в России и странах СНГ нет медицинских учреждений и специалистов, готовых помочь Вам.

Но мы рекомендуем ознакомится с одним из протоколов лечения хронического цистита профессора Джеймса Мэлоуна-Ли и его команды.